张丽峰 刘国俊 马鑫 赵楠 郭刚
随着泌尿系统影像学的发展及人群体检意识的增强，越来越多的早期局限性肾肿瘤被发现。由于能够更好地保留肾功能，肾部分切除术已成为T1a期肿瘤及部分T1b期肾肿瘤的首选治疗方法[1-3]。达芬奇机器人系统的视觉和操作系统显著提高了肾部分切除术的效率，降低了手术难度，并逐渐为泌尿外科医生所接受[4-5]。随着新一代达芬奇Xi手术机器人在肾肿瘤手术中的大规模应用，传统肾肿瘤手术进入了微创新时代。机器人辅助腹腔镜肾部分切除术可采用经腹腔和经后腹腔入路，两者各有优缺点[6]，相应的护理策略也存在差异，目前国内并无关于达芬奇Xi机器人辅助腹腔镜经腹腔与经后腹腔肾部分切除术围手术期管理策略的对比研究，本文对单中心初步经验进行了总结，现报告如下。
一、一般资料
回顾性分析我中心2022年1月至2022年4月间收治的57例行机器人辅助肾部分切除术患者的临床资料。纳入标准：①年龄≥18岁；
②分期为T1a期的单发肾肿瘤；
③术前血清肌酐正常，无明确手术禁忌证。排除标准：①合并静脉瘤栓或远处转移；
②合并有凝血功能异常或未有效控制的心脑肺疾病、腹腔手术史。5例患者因腰痛不适入院，其余均为健康体检发现。所有患者术前均行泌尿系增强CT或MRI、肾动静脉血管重建以评估肾脏肿瘤，包括位置、直径、与集合系统及肾脏血管的关系等，所有患者术前AJCC分期均为T1a期。术前均采用 R.E.N.A.L.评分评估肿瘤位置，根据肿瘤的位置选择不同的手术路径，将患者分为经腹腔入路组和经后腹腔入路组，两组患者的一般临床资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。
表1 两种机器人辅助腹腔镜手术方式患者一般资料比较
二、手术方法
1.机器人辅助腹腔镜经腹腔肾部分切除术：手术均由同一组医生完成，采用气管插管全身麻醉，健侧75°斜卧位，抬高腰部，Trocar及机器臂放置如图1所示。操作如下：①沿结肠旁沟切开侧后腹膜及肾周筋膜，寻及肾动脉；
②寻找到肿瘤并分离其周围肾脂肪囊；
③阻断肾动脉并开始计时；
④距肿瘤边缘约0.5 cm处完整切除肿瘤；
⑤3-0倒刺线(COVIDIEN，V-Loc 90，美国)及2-0倒刺线连续缝合，关闭肾实质缺口；
⑥取岀动脉血管钳恢复血供；
⑦取出标本，肾周留置引流管1根。缝合各切口，术毕。
图1 机器人辅助腹腔镜经腹腔肾部分切除术
2.机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术：全身麻醉后患者取健侧卧位，Trocar及机器臂放置如图2所示。游离腹膜外脂肪后打开Gerota 筋膜，肾周脂肪囊外游离肾脏背侧，逐渐显露肾动脉，游离肾脏后显露肿瘤，阻断肾动脉并计时，其余步骤同经腹腔入路组。
图2 机器人辅助后腹腔镜肾部分切除术
三、护理措施
1.术前护理：①术前宣教：两组患者除了常规护理，还借助移动护理车通过形象、生动的健康教育课件，如深呼吸练习、床上翻身、有效咳痰、下肢活动、正确穿脱弹力袜、起床“三步法”等动作指导患者和家属正确执行，尤其是要提前告知术后注意事项，对文化水平低、理解能力差的患者实施一对一强化宣教。②心理护理：机器人腹腔镜手术虽在本中心开展时间不长，但术者具有丰富的达芬奇机器人操作经验。两组责任护士均需与患者多沟通交流，并向患者介绍相关疾病知识及讲解机器人手术的安全性、有效性，及时了解患者想法及心理，减轻患者的心理顾虑。目前我国机器人手术尚未纳入医保范畴，因此术前要明确告知患者收费标准，取得其理解及配合。③肠道准备：经腹腔入路组患者术前进清流食，手术前1天的中午给予泻药开始肠道准备，晚8点禁食，0点禁饮，并在术前半小时留置胃管，以减少胃肠胀气，方便手术操作。经后腹腔入路组患者术前进食清淡食物，手术前1天的下午2点口服泻药，0点禁食、水，无需留置胃管。
2.术后护理：①术后常规护理：两组患者均按全身麻醉下常规护理，垫薄枕，同手术医师及助手了解术中情况，向患者及陪护进行术后健康教育，包括防液体外渗、防管道滑脱等注意事项，穿弹力袜，避免下肢静脉血栓，密切监测生命体征，做好护理记录。②受压部位及切口处皮肤护理：查看受压处皮肤及肢体活动情况，保持敷料清洁干燥。经腹腔入路组患者术中体位为75°侧卧，平卧时可观察伤口敷料情况；
经后腹腔入路组患者术中体位为侧立位，肩部及髋部受压，嘱陪护给予骨突处按摩，协助患者活动受压侧肢体；
交接班时重点查看腰背部伤口敷料渗出情况。③引流管的护理：妥善固定引流管，保持引流通畅，观察引流液的颜色、性状并计量，如有异常及时汇报主治医生。经腹腔入路组放置引流管自患侧下腹部引出，侧卧时避免受压打折；
经后腹腔入路组引流管于患侧腰背部引出，平卧位时避免受压打折。④饮食护理：术后当日两组均禁食、水。经腹腔入路组患者术后第1天早晨拔除胃管，由于麻醉、手术创伤及肠道准备，术后肠道功能从抑制到恢复需要一定时间，排气后方可饮水，少量多次后进流食逐渐过渡；
经后腹腔入路组未累及肠道，无需等待肛门排气，术后第1天早晨可少量饮水，如无不适可进食流质及半流质饮食，并逐渐过渡到普食。⑤卧床及下地活动管理：两组患者在不影响病情的情况下，鼓励患者尽早进行功能锻炼，包括卧床期间定时变换体位、蜷腿抬高腰臀、双下肢预防静脉血栓的主动运动，由坐位-站立-绕床行走-室内散步过渡。根据患者伤口敷料渗出和引流液情况确定下地时间，活动时把握循序渐进的原则，妥善固定各管道，防止脱落。⑥并发症的观察：主要包括术后继发出血、尿瘘、肠道并发症及切口感染等。
四、评价指标
比较两组患者术前准备、手术时间、热缺血时间、术中血红蛋白下降值、围手术期输血率、术后24 h出血量、术后引流量、术后24 h疼痛评分、术后住院时间、术后排气及下地活动时间、留置引流管时间、手术切口护理情况、术后并发症发生率及术后患者满意率等。
五、统计学方法
釆用SPSS 22.0软件进行数据处理。计量资料采用均数±标准差表示，各均数间比较采用t检验，发生率的比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。
两组患者手术均顺利完成，无中转开放。分别比较两组的手术时间、热缺血时间、术中血红蛋白下降值、围手术期输血率、术后引流量、术后排气时间、术后留置引流管时间、术后24 h出血量、术后24 h疼痛评分、术后下地活动时间、术后住院时间、术后并发症发生率，结果如表2、3所示；
经腹腔入路组和经后腹腔入路组术后患者满意率分别为97.1%、100%。经腹腔入路组主要并发症包括动力性肠梗阻1例、继发出血1例、漏尿1例、淋巴瘘2例；
经后腹腔入路组主要并发症包括淋巴瘘1例、漏尿1例、继发出血1例。均给予对症处理后缓解，无严重并发症出现。两组中位随访时间分别为1.5个月(0.5～3个月)和1.7个月(0.5～3个月)，均未出现肿瘤复发及转移。
表2 术中两组评价指标比较
表3 术后两组评价指标比较
机器人辅助腹腔镜经腹腔肾部分切除术具有操作空间大、解剖标志清晰等优势，适合位于腹侧、肾下极的肿瘤，尤其适用于腹侧肾门肿瘤。对于肿瘤位于肾背侧、下极，或者有腹部手术史、腹膜炎病史的患者，则更适合经后腹腔肾部分切除术[7-8]。随着新一代达芬奇Xi手术机器人在肾肿瘤手术中的大规模应用，机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的疗效及安全性均得到进一步提高[9-10]，但也对围手术期护理提出了新的要求。本研究中两组患者相同的护理策略包括：①在术前7～14 d对患者进行评估和干预[11]，本研究中的患者在入院后护士就开始指导其改变不良生活习惯、进行深呼吸训练和预防下肢血栓练习，护士还会在每日下午健康宣教时段组织3～5例患者进行小组示范宣教，对少数理解能力差的患者进行一对一宣教，大大减少了患者术后护理相关并发症的发生。②责任护士、主治医生为避免患者对手术的紧张与焦虑造成不同程度的应激反应，提前向患者和家属说明机器人手术的优点、采用不同部位术式的原因和优势，使患者建立手术信心，提高患者的依从性，有效降低了患者因紧张情绪导致血压升高而延误手术的概率。③肾部分切除术后继发出血是最常见的严重并发症，术后要求卧床2～4 d不等，期间患者穿弹力袜，主动功能锻炼，下地活动期间需密切观察伤口敷料有无渗出及引流液有无突然增多的异常情况，如有异常情况及时报告医生。
两组护理策略的差异主要包括：①术前肠道准备的不同。经腹腔入路组因对肠道干扰明显且存在肠道损伤风险，术前需过渡饮食、口服泻药、留置胃管；
而经后腹腔入路组一般不需要特殊肠道准备，口服泻药即可，龚娟等[12]认为后腹腔镜下肾部分切除术术前取消灌肠，可以减少患者对手术产生的应激反应，促进术后肠道功能的及早恢复。②术后排气时间不同。经腹腔入路组患者术前需留置胃管，以减少胃肠道胀气对手术可能的干扰，术后第1天早晨拔除，中位排气时间48 h，有文献报道，术后即刻拔除胃管可有效缩短泌尿系机器人腹腔镜手术患者肛门排气时间[13]；
经后腹腔入路组则无需留置胃管，手术局限于后腹腔使渗出液对腹腔及肠道刺激小，术后第1天少量饮水诱导胃肠蠕动，有利于更早排气。③术后皮肤观察要点不同。经腹腔入路组手术时间稍长，术后应注意手术体位可能导致的皮肤压红；
而经后腹腔入路组虽手术时间略短，但受压切面更小，除了观察皮肤还要注意受压侧肢体感觉、循环、运动障碍等情况。④引流管护理及拔管时间不同。经腹腔入路组因腹腔分泌物更多，术后引流量更多，留置引流管时间更久，且存在肠道损伤风险，术后需注意引流液颜色及总量变化，及时发现继发出血、尿瘘、肠瘘及淋巴漏等情况；
经后腹腔入路组分离肾门更直接，后腹腔渗出液更少，拔管时间相对更早。
本研究中两组患者的手术时间及热缺血时间均短于本院前期发表的达芬奇Si机器人的数据[14]，可能与术者对于机器人辅助腹腔镜肾部分切除术的丰富经验积累以及在Xi系统操控方面的优势有关。尽管在患者满意率和术后24 h疼痛评分上两组没有显著性差异，但经后腹腔组入路组在数值上还是优于经腹腔入路组，而且经腹腔入路组患者住院时间更长，因此经后腹腔入路组患者的总体住院体验优于经腹腔入路组患者。
综上所述，临床上需根据肿瘤位置及大小选择不同的手术路径，护士应根据手术入路选择不同的围手术期护理策略，从而有效提高患者的整体护理质量。经后腹腔入路机器人肾部分切除术相比经腹腔入路对患者腹腔内各脏器的干扰更小，因此围手术期护理流程更加精简，而经腹腔入路患者的围手术期护理需要更多的关注。随着机器人微创手术开展的常态化，护理团队应尽快将快速康复理念引入到围手术期护理中来，越来越多研究表明通过优化护理管理策略和完善各项医疗护理中的关键环节，能有效改善机器人辅助腹腔镜下肾部分切除术患者围手术期护理效果，提升护理质量[15]。
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