陈江飞 刘艳婷
（1宁波市第一医院 宁波 315010；
2宁波市卫生健康委员会 宁波 315099；
3宁波市华慈医院 宁波 315099）
白内障是由于眼球内晶状体浑浊导致的视觉障碍性疾病，为当前常见的致盲性眼病，随着年龄增长发病增加，我国60岁以上人群白内障发病率超过80%[1]，手术是治疗白内障的最有效方法，通过置入人工晶体实现视力及视野恢复正常，临床效果非常显著。
随着我国人口老龄化进程的发展，老年性白内障患者数量不断增加，有的地方政府甚至将其作为困难群众的民生实事工程，实施白内障手术的社会经济效益明显[1]。某医院白内障手术住院患者费用研究显示，医用材料占比高达79.88%，人工晶体价格是耗占比的最大影响因素，而人工晶体存在多品牌、多规格、价格差异多的特征，临床合理使用受手术医师的医德医风、业务能力等多种因素影响[2]。
国务院印发《治理高值医用耗材改革方案》（国办发〔2019〕37号）[3]，提出对我国的高值医用耗材实施“带量采购”的改革理念，上海、广东、天津等地纷纷探索地区或省际联盟采购模式[4-6]。从2020年5月开始，人工晶体成为各省份“带量采购”覆盖率最高的耗材，平均价格降幅46.4%，最高降幅甚至达到84.7%[7]。2021年9月浙江省将人工晶体纳入第二批医用耗材带量采购范围，于2022年1月1日起执行。
本研究选取白内障手术病种，采用诊断相关分组（diagnosisrelated groups, DRG）分类方法，对比分析宁波市病例数排名前10位的二级以上公立医院人工晶体集采前后病种费用，详细了解人工晶体集采对患者医疗费用的影响，为提升医院精细化管理及政策制定提供依据。
1.1 一般资料
本研究为回顾性分析，资料来源于宁波市医疗机构综合监管服务平台病案首页。根据《疾病分类代码国家临床版2.0》《手术操作分类代码国家临床版3.0》进行白内障手术病种DRG分组。收集2021年1月—10月和2022年1月—10月二级以上公立医院的病案首页数据，提取患者性别、年龄、住院天数以及医疗费用（一般医疗服务费、一般治疗操作费、手术治疗费、护理费、临床诊断项目费、实验室诊断费、影像学诊断费、西药费、中成药费、中草药费、检查用一次性医用材料费、手术用一次性医用材料费等）。取2022年1月—10月白内障手术病例数量排名前10位的医院，纳入的该病种病例为人工晶体集采组，2021年1月—10月的病例为人工晶体非集采组。
1.2 方法
将医疗费用分类合并为医疗服务费、检查检验费、药品费、材料费四大类，利用Excel 2007软件与SAS 9.4软件进行数据处理，采用两独立样本t检验方法比较集采组与非集采组的组间差异，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 一般情况比较
人工晶体非集采组（2021年1月—10月）纳入的研究病例共计12933例，平均年龄68.40岁，平均住院天数为2.62天。
集采组（2022年1月—10月）纳入的病例共计12502例，平均年龄67.87岁，平均住院天数为2.30天（见表1）。
表1 两组患者一般情况比较
2.2 住院费用整体结构分析
从两组患者住院费用结构看，集采组比非集采组总费用下降7.59%。其中，检查检验费、药品费在费用结构中占比较低，分别增加3.90%和5.32%，小幅波动属正常；
医疗服务费增长2.05%，主要与个别样本医院的异常增加有关，差异均无统计学意义；
唯有耗材费显著下降27.79%（P＜0.05），说明耗材集采价格下降是病种费用降低的最主要推动因素（见表2）。
表2 两组患者白内障手术病种主要数据对比
2.3 医院具体费用结构分析
从集采后10家医院的白内障手术病种费用结构看（见表3），住院均费同比集采前增长的仅A医院1家，增幅10.89%，该医院除了耗材费大幅下降41.05%外，其他的医疗服务费、检查检验费、药品费都有增长。
表3 十家医院白内障手术病种费用结构对比
另9家医院的住院均费全部呈不同幅度下降，其降幅与耗材费的下降密切相关，J医院耗材费降幅最高，达62.78%，C医院降幅最小，为19.51%。从集采后医院的住院均费绝对值看，D医院最高，为13357元，而E医院最低，为6629元，两家医院的医疗服务费、检查检验费、药品费和耗材费几乎均为翻倍差别。
3.1 耗材带量集采有效降低病种费用
白内障是一种因衰老引起的退行性病变，本研究中白内障手术患者年龄分布情况符合疾病本身特征，甚至不乏90岁以上的手术患者。
浙江省人工晶体集采后，白内障手术患者的住院均费从集采前的9475元降至8755元，降幅为7.59%，表明人工晶体集采有效降低了患者医疗费用负担。白内障手术病种的费用结构发生变化，耗材费用占比从集采前的33%降至集采后25%，医疗服务收入占比从59%提升至65%。说明集采对控制重点医用耗材成本有重要影响，对减少患者医疗费用、降低医院耗材费用占比、调整病种费用结构发挥了积极作用，有助于推动综合医改指标的改善[8-10]。
3.2 医院要强化对病种成本精细化管控
从纳入研究的10家医院白内障手术病种费用数据看，各医院间不同费用项目绝对值存在明显差异，表明部分医院对病种费用的管控力度不够。人工晶体集采后，耗材费最低的医院仅为1526元，最高的医院达4300多元，说明后者对人工晶体使用考核管理不严，集采品种使用较少导致病种耗材费用偏高。整体病种费用高的医院不但耗材费用高，检查、检验、药品费用也较高。
C、D医院耗材费用远高于其他医院，说明耗材费用管控有待加强。为更好落实集采政策，医院应加强临床路径管理，加强耗材使用的过程管控和考核力度，优先选择带量采购中选品种，完善绩效考核管理体系，强化合理检查、合理用药管理，达到科学管理医疗费用的目的[11,12]。
3.3 加大国家耗材集采的推进力度
国家已组织开展了冠脉支架、骨科两大类的全国耗材集中带量采购，对挤压医疗费用水分、减少医保基金支出、降低患者费用负担发挥了积极作用。
上海、广东、天津、浙江等都在探索开展人工晶体集采，但一省或多省联合集采相比于国家集采的效果还是存在较大差距，不同省间的政策差异给予了生产企业辗转腾挪的空间。建议人工晶体纳入国家集采，通过全国统一市场的量换取更优质的价格，进一步降低患者费用负担。
3.4 要加快完善按病种医保付费政策
本研究中A医院为中医医院，宁波市按照中治率等考核指标给予中医激励的差异系数倾斜政策，使得中医类医疗服务项目大幅增加。有医院利用差异系数优势对病种的费用管控动力不足，甚至部分医院“故意”拉高病种费用，为下一年医保结算获取有利的差异系数。因此，建议医保部门优化DRG支付政策，对于变异较小的白内障手术病种及时纳入同病同价支付病组目录，即不区分医疗机构实行同病组同一付费标准，引导医院严格控费抑制过度治疗。
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